Школа сахарного диабета модуль №4
Section outline
-
Физические нагрузки являются полноправным, самостоятельным методом лечения сахарного диабета 2 типа. Чем это объясняется?
- Во-первых, работающие мышцы активно поглощают из крови сахар, за счет чего его уровень в крови снижается. Важно сразу отметить, что у больных, получающих сахароснижающие препараты (инсулин или таблетки), на фоне мышечной работы возможны гипогликемии!
- Во-вторых, при физической нагрузке увеличивается расход энергии, и, если такая нагрузка достаточно интенсивная и регулярная, в ход идут энергетические (то есть жировые) запасы организма и снижается вес тела.
- В-третьих, физическая нагрузка непосредственным образом, а не только через снижение веса, положительно воздействует на основной дефект при сахарном диабете 2 типа – сниженную чувствительность к инсулину.
В результате влияния трех перечисленных факторов физическая активность становится мощным средством достижения компенсации диабета. И это еще не исчерпывает полностью положительных свойств физической нагрузки!
Регулярная физическая активность сказывается на улучшении состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При выполнении физических упражнений улучшается циркуляция крови по организму, увеличивается доставка кислорода к тканям и органам. Сердце тренируется работать эффективнее в покое, лучше расслабляется, прокачивает большее количество крови при каждом ударе, пульс становится медленнее, уменьшается тонус сосудов. Под влиянием физической активности разжижается кровь, уменьшается риск образования тромбов в сосудах, снижается уровень холестерина и отложение бляшек в сосудах, что уменьшает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов. Физические нагрузки помогают в профилактике и лечении артериальной гипертонии. Врачи-кардиологи настоятельно рекомендуют физические упражнения своим пациентам, разумеется, если нет противопоказаний.
Двигательная активность уменьшает риск заболеваний опорно-двигательного аппарата. Физическая активность способствует увеличению мышечной силы и выносливости, улучшается гибкость, подвижность суставов, уменьшаются проявления артрита. Занятия физкультурой снижают скорость возрастной потери костной ткани. Уменьшается риск развития остеопороза.
Активный образ жизни сопровождается снижением риска злокачественных новообразований различной локализации. Точный механизм такого защитного влияния физической активности не вполне выяснен, предполагают, что имеет значение повышение иммунитета.
Физические упражнения стимулируют работу кишечника и предотвращают запоры и геморрой.
Регулярная физическая активность способствует выработке в организме «гормонов радости» – эндорфинов, что положительно влияет на настроение и снижает сосудистый тонус. При выполнении физических упражнений снимается психоэмоциональное напряжение. В результате тренировок улучшается внешний вид. Физически активные люди имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон.
-
Обычная, повседневная физическая активность включает любые виды деятельности, которые требуют использования мышц, например, прогулка по улице, выполнение работы по дому или во дворе, хождение по лестнице (вместо того, чтобы пользоваться лифтом). Это самые основные формы физической деятельности и к тому же легко выполнимые независимо от возраста. Несмотря на то, что они не заставляют вас сильно напрягаться, польза от них очень большая. Среди прочего, повседневная физическая нагрузка помогает сохранять тонус мышц и поддерживать идеальный вес, поскольку в процессе этой деятельности сжигаются лишние калории.
Упражнения для сердечно-сосудистой системы (аэробные) представляют собой равномерный тип физической активности, в которой участвуют крупные мышцы. Этот тип упражнений помогает укрепить сердце и легкие, а также облегчает поступление кислорода в ткани. Со временем, при регулярных занятиях снижается частота сердцебиения и артериальное давление, улучшается дыхание. Аэробные упражнения требуют гораздо больших усилий, чем повседневная физическая деятельность, и включают такие виды тренировки, как быстрая ходьба, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, плавание. Цель их состоит в том, чтобы укрепить сердце и легкие, заставив их работать в полную силу. Если вы не тренировались на протяжении определенного периода времени, то вам следует начинать такие занятия медленно и постепенно увеличивать нагрузку с каждой последующей неделей. По мере того как ваши мышцы будут становиться более сильными, вы будете чувствовать, что вам становится все легче делать эти упражнения. Было бы разумно обратиться к врачу для того, чтобы он проверил ваше общее физическое состояние перед тем, как вы начнете выполнять какие-либо физические упражнения. Это необходимо только для того, чтобы обезопасить себя.
Поддержание силы, тонуса мышц и гибкости особенно важно для людей среднего и пожилого возраста. Эти упражнения способствуют увеличению плотности кости и сокращают риск получения травмы в результате несчастного случая. Упражнения на растягивание мышц помогут вам поддерживать достаточный для повседневной жизни объем движений. В течение нормального процесса старения мышцы теряют эластичность, ткани вокруг суставов уплотняются. Физические упражнения помогут замедлить этот процесс посредством растяжения мышц. Упражнения на гибкость также замедляют развитие артрита – одного из самых частых заболеваний, связанных со старением. Артрит снижает подвижность суставов, причиняет человеку боль и страдания, ограничивает независимость и активность. Растягивание рук и ног до и после упражнений помогает подготовить мышцы к физической нагрузке и помогает предупредить травму мышцы или их чрезмерное растяжение во время упражнений. Кроме того, этот вид упражнений помогает увеличить объем движений и гибкость.
Если вы хотите быть здоровыми и добавить своей жизни как можно больше активных и ярких лет, важно включить все три вида физической деятельности в свой образ жизни.
При сахарном диабете могут быть рекомендованы занятия быстрой ходьбой, ездой на велосипеде, плаванием. Ежедневная ходьба не менее 1 часа с постепенным увеличением расстояния от 500 м до 4–5 км и постепенным увеличением темпа, посещение плавательного бассейна 2–3 раза в неделю могут быть использованы для повышения уровня физической активности. Также рекомендуются занятия гимнастикой как индивидуально, так и с друзьями или в группах лечебной физкультуры.
Начните с анализа своего режима дня. Подумайте, как вы можете усилить свою физическую нагрузку и в какое время вам удобнее всего заниматься физической тренировкой.
-
Многие недомогания и заболевания связаны с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности. Однако многим людям, в силу разных причин, трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Поэтому для начала, чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы встать на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный уровень двигательной активности.
Это понятие с точки зрения профилактики заболеваний и укрепления здоровья включает в себя привычку заниматься систематическими тренировками и увеличивать повседневную физическую активность за счет выполнения физических нагрузок бытового характера.
Что можно предпринять для достижения оптимальной повседневной физической активности?
Чаще и больше ходить, гулять. Отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и частично – лифта. Поездку в душном автобусе лучше заменить ходьбой, и можно будет заметить, что давление нормализуется, а настроение и сон улучшаются. Вместо эскалатора или элеватора пользоваться лестницей. Выйти из общественного транспорта на одну остановку раньше или на один квартал дальше от места назначения и остальную часть пути пройти пешком. Парковать машину на несколько кварталов дальше от места назначения и остальную часть пути пройти пешком. Прогуляться несколько минут в течение кофе-брейка или пройти несколько кварталов во время обеденного перерыва. При просмотре телевизора прогуляться или поделать упражнения во время рекламы; заниматься на велотренажёре во время просмотра любимой передачи. Во время продолжительного телефонного разговора прохаживаться с переносным телефоном. Ходить в магазин быстрым шагом вместо неспешной прогулки. Вместо наблюдения за игрой детей или внуков сидя, присоединиться к их игре, прогуляться по парку.
Заниматься ежедневно утренней гимнастикой. 15 минут упражнений утром повысят настроение, более плавно переведут организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сонливость. С утренней гимнастикой день начнется совершенно с другим самочувствием.
Заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке, уборка дома и пр.). Использовать прогулку с собакой, поход за грибами и ягодами.
Дома во время приготовления ужина или во время другой домашней работы полезно включить музыку и подвигаться, потанцевать, не прекращая основного занятия.
Рекомендуется выбрать такой вид физической активности, который приносит удовольствие.
Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Далее идти по пути увеличения повседневной физической активности. Например, заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице сначала до появления одышки, далее – постепенно увеличивая нагрузку, или сначала выходить из автобуса на одну остановку раньше, через месяц или больше – на две.
-
Частота. Начать занятия лучше с трех раз в неделю, затем довести до пяти раз в неделю.
Важна регулярность физических нагрузок. Их надо предпринимать не реже трех раз в неделю, а лучше большую часть дней в неделю, так как только в этом случае можно рассчитывать на эффект в отношении тех положительных влияний, о которых говорилось выше. Польза физических нагрузок, к сожалению, очень быстро иссякает в случае длительных пауз.
Продолжительность. В целях лучшей переносимости нагрузки сердечно-сосудистой системой необходимо, чтобы упражнения занимали от 20 до 60 минут. Начните с 20 минут и сначала постепенно доведите продолжительность занятий до 30 минут 5 раз в неделю, а затем до 45-60 минут. Тридцатиминутные занятия укрепляют сердечно-сосудистую систему. Более длительные и частые занятия необходимы для того, чтобы избавиться от лишнего веса. Вы почувствуете себя лучше даже в том случае, если положенные 30 минут вы разделите на 3 интервала по 10 и распределите их в течение дня. Чем больше вы расширяете режим физической активности, тем лучше будет результат. В одиночку систематические занятия под силу не каждому, поэтому, если имеется такая возможность, полезно включиться в группу. Доступной практически для всех является ходьба (прогулки в комфортном темпе) продолжительностью также 45-60 минут. Подходящие виды физической активности – плавание, велосипед, лыжи.
Интенсивность нагрузки. Как правило, основным и достаточно надежным способом контроля (и наиболее доступным) служит оценка интенсивности нагрузки по пульсу. Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по пульсу во время нагрузки производится за 10 секунд и умножается на 6, так как в покое пульс быстро восстанавливается и показание его при измерении в течение минуты является недостоверным. Затем полученный результат соотносится с рекомендуемым показателем.
Рекомендуемая ЧСС зависит от интенсивности нагрузки, возраста и определяется по максимальной частоте сердечных сокращений (МЧСС), которая рассчитывается как «220 – возраст».
Нагрузка считается низкой интенсивности, если ЧСС во время физической активности достигает 35–55% от МЧСС, умеренной интенсивности, если ЧСС достигает 55–70% от МЧСС и значительной при ЧСС 70–85% от МЧСС.
Косвенно судить об уровне интенсивности нагрузки можно по субъективным ощущениям. Например, о нагрузке умеренной интенсивности свидетельствует появление небольшой одышки и невыраженной потливости. Кроме того, может использоваться разговорный тест. При нагрузке низкой интенсивности можно петь, при нагрузке умеренной интенсивности – комфортно разговаривать, при интенсивной нагрузке появляется одышка при разговоре.
Тренирующее воздействие оказывает нагрузка в пределах 55–85% от возрастной МЧСС, более низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, большая – опасна.
Таким образом, тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3–5 раз в неделю) нагрузками, с участием в работе больших мышечных групп (например, быстрая ходьба), продолжительностью не менее 20, лучше 30–40 минут. Основной путь для достижения этих показателей – регулярная физическая активность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут быть компонентом образа жизни для большинства людей.
-
В период физических нагрузок особую важность приобретает контроль за собственным состоянием, а также самоконтроль уровня сахара крови, учитывая как неблагоприятное действие высокого сахара, так и риск гипогликемии.
В отношении физических нагрузок при сахарном диабете 2 типа необходимо соблюдать ряд предосторожностей. В чём они заключаются?
1. Необходима осторожность при сопутствующих заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т.д.), а также при осложнениях диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Неадекватные физические нагрузки могут ухудшить состояние больных с этими проблемами. Иногда нужно проконсультироваться с врачом-специалистом, например, кардиологом, окулистом, сделать специальные обследования, чтобы оценить возможность применения физических нагрузок и определить уровень их интенсивности.
2. Тревожным сигналом являются любые неприятные ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т.д. Их не следует преодолевать; надо прекратить занятия и посоветоваться с врачом.
3. Если Вы получаете сахароснижающие препараты, очень важно помнить, что на фоне физической активности возможны гипогликемии. Они могут возникать как в ходе нагрузки, так и через несколько часов после нее! Поэтому при физической нагрузке необходимо иметь при себе легко усваиваемые углеводы (сахар, фруктовый сок) для снятия возможной гипогликемии. Если гипогликемии повторяются, требуется пересмотр лечения сахароснижающими средствами: снижение дозы препаратов, иногда даже их отмена. Повторные гипогликемии – повод для обращения к врачу!
4. Высокий уровень сахара крови служит основанием для того, чтобы отложить физкультурные занятия или другие нагрузки. В связи с этим самоконтроль перед началом нагрузок очень желателен. Трудно точно назвать тот уровень сахара крови, который накладывает запрет на физкультурные занятия; обычно говорят о том, что они допустимы при уровне сахара натощак не выше 11 ммоль/л. В любом случае, если показатели сахара повышены, надо добиваться их нормализации и другими средствами, в том числе медикаментозными.
5. Так как при физической активности сильно возрастает нагрузка на ноги, увеличивается опасность их травмирования (потертости, мозоли). Поэтому обувь для занятий, в том числе и для прогулок, должна быть очень мягкой, удобной. Обязательно надо осматривать ноги до и после физических нагрузок. Отметим, что даже при серьезных осложнениях на ногах возможно увеличение физической активности. Это могут быть упражнения в положении сидя.
-
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения в лечении сахарного диабета 2 типа первостепенная роль отводится правильному питанию и применению физических нагрузок. Особенно важно максимально использовать эти немедикаментозные методы лечения в первые годы после выявления диабета, т.к. это существенно улучшает прогноз заболевания, а также создает благоприятную основу для применения медикаментов, если они понадобятся.
Конечно, не у каждого больного сочетания диеты и физической активности бывает достаточно, чтобы поддерживать нормальные показатели сахара крови, особенно при длительном течении диабета. В этих случаях назначают сахароснижающие таблетки.
У некоторых больных назначение сахароснижающих препаратов требуется уже с самого момента выявления диабета, – настолько высоким бывает уровень сахара крови. Часто это связано с поздним выявлением заболевания. Ведь мы знаем, что сахарный диабет 2 типа может длительно протекать практически незаметно для больного.
Помня о том, что главная цель в лечении диабета – поддержание максимально приближенного к норме уровня сахара крови, необходимо достигать ее всеми имеющимися в арсенале медицины средствами. Диета, физические нагрузки и сахароснижающие препараты должны использоваться для ее реализации наиболее рациональным образом.
Современные сахароснижающие препараты
В последние годы выбор сахароснижающих препаратов значительно расширился. Среди них можно выделить несколько групп по принципу действия:
1. Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой.
2. Препараты, улучшающие действие инсулина на уровне клеток (повышающие чувствительность к инсулину).
3. Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике.
Разумеется, выбор препарата или их комбинации в каждом индивидуальном случае, так же как подбор дозы, полностью находятся в компетенции врача.
Любой лекарственный препарата имеет два названия: международное, обозначающее собственно действующее вещество, а также коммерческое (торговое). Последних у одного и того же вещества может быть много, так как разные фирмы-производители дают своим препаратам разные наименования, в том числе и при поставках в разные страны. Пациенту нужно знать международное название своего лекарства. Оно всегда будет указано на упаковке рядом с коммерческим (как правило, более мелкими буквами).
Препараты, усиливающие выделение инсулина поджелудочной железой.
К этой группе относятся хорошо известные препараты группы сульфонилмочевины и новые препараты репаглинид и натеглинид.
Наиболее часто применяемые препараты сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид.
Механизм действия всех перечисленных препаратов заключается в основном в стимулировании выделения инсулина поджелудочной железой, что и приводит к снижению уровня сахара в крови.
Ответ на воздействие одного и того же препарата может сильно различаться у разных пациентов (вплоть до полного отсутствия эффекта).
У каждого из перечисленных препаратов есть свои особенности, которые учитывает врач, делая назначения конкретному больному. Наиболее значимые различия касаются продолжительности действия.
Глибенкламид и гликлазид оказывают снижающее действие на уровень сахара около 12 часов, поэтому их назначают два раза в сутки, – утром и вечером.
Несколько короче период действия у гликвидона; его можно принимать 3 раза в день (перед основными приемами пищи).
Особенно короткий период действия у репаглинида и натеглинида. У этих препаратов действие быстро начинается и продолжается только в период послепищевого подъема уровня сахара крови. Поэтому их называют пищевыми регуляторами уровня сахара крови.
Наиболее длительным действием отличается глимепирид; этот препарат у многих больных можно применять однократно в течение суток. Сейчас также есть и длительно действующий вариант гликлазида.
Основной нежелательный побочный эффект применения препаратов, усиливающих выделение инсулина – гипогликемия.
Противопоказаны все перечисленные препараты при сахарном диабете 1 типа, беременности и кормлении грудью, острых состояниях (в том числе диабетической коме, инфаркте миокарда, инсульте и т.д.), а также при индивидуальной непереносимости.
Препараты этой группы не имеет смысла комбинировать друг с другом. Комбинация с метформином напротив, может быть очень эффективной. Некоторые из перечисленных препаратов могут успешно применяться в сочетании с инсулином.
Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину
К этой группе относятся давно известный препарат метформин и новый – пиоглитазон.
Метформин улучшает усвоение сахара клетками организма без увеличения выделения инсулина поджелудочной железой. Он особенно успешно применяется у больных диабетом 2 типа с избыточным весом. Метформин не увеличивает аппетит (такое действие иногда отмечается у препаратов сульфонилмочевины). При приеме метформина практически не бывает гипогликемии.
Метформин не применяется при нарушении функции печени или почек, сердечной недостаточности; также как любые сахароснижающие таблетки – при беременности и острых состояниях (диабетическая кома, инфаркт, инсульт и т.д.), индивидуальной непереносимости.
Метформин может применяться в комбинации с препаратами, усиливающими выделение инсулина поджелудочной железой, а также с инсулином.
Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике.
К этой группе относится акарбоза. Акарбоза препятствует подъему сахара крови после еды, так как частично блокирует всасывание углеводов в тонком кишечнике. Не усвоившиеся углеводы попадают в толстый кишечник, и там происходит их брожение. Если углеводов потребляется много, может появиться усиленное газообразование, расстройство стула.
-
К этой группе относятся давно известный препарат метформин и новый – пиоглитазон.
Метформин улучшает усвоение сахара клетками организма без увеличения выделения инсулина поджелудочной железой. Он особенно успешно применяется у больных диабетом 2 типа с избыточным весом. Метформин не увеличивает аппетит (такое действие иногда отмечается у препаратов сульфонилмочевины). При приеме метформина практически не бывает гипогликемии.
Метформин не применяется при нарушении функции печени или почек, сердечной недостаточности; также как любые сахароснижающие таблетки – при беременности и острых состояниях (диабетическая кома, инфаркт, инсульт и т.д.), индивидуальной непереносимости.
Метформин может применяться в комбинации с препаратами, усиливающими выделение инсулина поджелудочной железой, а также с инсулином.
Препараты, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике.
К этой группе относится акарбоза. Акарбоза препятствует подъему сахара крови после еды, так как частично блокирует всасывание углеводов в тонком кишечнике. Не усвоившиеся углеводы попадают в толстый кишечник, и там происходит их брожение. Если углеводов потребляется много, может появиться усиленное газообразование, расстройство стула.
Когда назначают инсулин
Несмотря на то, что при сахарном диабете 2 типа выделяется большое количество своего инсулина, с течением времени лечение инсулином некоторым больным все же может потребоваться. Это обычно связывают со снижением функционирования поджелудочной железы, что в условиях сниженной чувствительности к инсулину приводит к серьезной декомпенсации диабета.
Инсулин назначается при сахарном диабете 2 типа при высоких значениях сахара крови, если неэффективны все другие средства его снижения (диета, физические нагрузки, сахароснижающие таблетки и их комбинации). Назначение инсулина часто пугает больного, иногда настолько, что он отказывается от лечения. Это очень неправильная позиция, так как главная цель лечения диабета – поддержание максимально приближенного к норме уровня сахара крови.
Вред, наносимый организму высоким сахаром, не сопоставим с временными неудобствами в начальный период инсулинотерапии
Наиболее же неблагоприятная (и довольно частая!) ситуация такова. Больному диабетом 2 типа назначен инсулин, но показатели сахара крови у него по-прежнему остаются высокими. Дело в том, что сам по себе факт назначения инсулина еще не гарантирует нормализации уровня сахара в крови. После назначения инсулина и врачу, и больному предстоит кропотливая и часто длительная работа. Необходимо участить контроль за показателями сахара крови, освоить новые знания (понятие «хлебной единицы», как количественной меры углеводов и т.д.) и навыки (техника инъекции и др.).
Важно также понимать, что доза инсулина для достижения компенсации у больного диабетом 2 типа, учитывая сниженную чувствительность, может быть достаточно высока. Больные иногда опасаются «больших» доз инсулина, хотя само по себе это вещество не является вредным, оно ведь есть в организме каждого человека.
Нежелательным последствием инсулинотерапии может стать прибавка веса. Это надо учитывать, и если такая тенденция возникает, постараться дополнительно снизить калорийность питания.
Иногда назначение инсулина может потребоваться как временная мера. Это возможно при тяжелых заболеваниях, например, воспалении легких, нагноительных процессах, инфаркте, инсульте и т.д.
Дело в том, что любые серьезные нарушения в организме приводят к ухудшению показателей сахара крови. Ситуация может даже угрожать развитием диабетической комы. Период инсулинотерапии в случаях присоединившихся к диабету тяжелых заболеваний продолжается разное время, обычно до стабильного улучшения состояния. Тогда под контролем уровня сахара крови инсулин может быть отменен. Кроме того, временно инсулин назначают на период крупных хирургических операций.
